|
|
|
Nutrició i EM
 |
Durant molts anys, l'interès entre els sanitaris sobre la relació entre esclerosi múltiple i nutrició, s'ha centrat en la etiología i la influència de la ingesta de greix sobre la taxa i severitat de la malaltia.
Encara que la
causa de l'esclerosi múltiple roman desconeguda, els estudis més recents
sobre la ingesta d'antioxidants i estrès oxidatiu aconsellen fortament la
institució d'un règim dietètic saludable després del diagnòstic. Menys
atenció ha rebut l'estudi de la ingesta dietètica habitual en els pacients
d'esclerosi múltiple i la influència que l'avanç de la malaltia pot tenir
sobre l'estat nutritiu. Tant la malnutrició com l'obesitat poden aparèixer
en el curs de la malaltia i tenir conseqüències adverses sobre la
funcionalitat.
|
|
Les deficiències cognitives, la disfagia i els efectes secundaris dels medicaments també poden contribuir a deteriorar l'estat nutricional. Per tot això, al llarg d'aquest capítol tractarem d'oferir les dades que existeixen actualment sobre la relació dieta i esclerosi així com discutir el maneig dietètic més correcte amb particular èmfasi a reduir aquells factors que més deterioren l'estat nutricional.
PAPER DE LA NUTRICIÓ EN: 1. LA ETIOLOGÍA DE L' ESCLEROSI MÚLTIPLE
No hi ha evidència directa que la nutrició estigui relacionada amb l'aparició d'esclerosi múltiple. No obstant això diversos estudis epidemiológicos han mostrat que el risc d'esclerosi múltiple és major en els països amb una elevada ingesta d'àcids grassos saturats (greix de procedència animal) i és baix en els quals tenen elevada ingesta d'àcids grassos poliinsaturats. (AGPI) procedents del peix (Swank, Dugan 1990; Lauer 1997) .En estudis successius i en diferents països s'ha mantingut repetidament una correlació positiva entre taxa d'esclerosi múltiple i consum de greix i proteïnes d'animals no marins, i negativa amb el consum de peixos i aliments d'origen vegetal.Els àcids grassos poliinsaturats OMEGA-6 I OMEGA-3 ( AGPI i essencials) formen part important del sistema nerviós central, en concret constitueïxen un component important de la beina de mielina. En els pacients amb esclerosi múltiple s'ha detectat baixos nivells de AGPI en eritròcits suggerint un baix nivell general d'aquest tipus de greix, encara que això pot ser degut tant al procés de la malaltia en si com a la baixa ingesta dels mateixos.
2. LA TASA Y SEVERITAT DE LES RECAIGUDES La influència de la dieta en la freqüència i severitat de les exacerbacions roman poc clara. - Swank & Dugan(1990) demostren una disminució en la taxa de mortalitat i menor grau de discapacitat en un grup de pacients que van ingerir una dieta molt baixa en greix (<20 gr/dia), “ la dieta del Dr. Swank;, durant un període de 34 anys, respecte als quals van ingerir una dieta normal o alta en greix. No obstant això, és possible que la influència de la malaltia en els dos grups variés, confonent els resultats obtinguts. - La suplementació amb àcids grassos omega 6 procedents de l'oli de girasol (20 gr/dia), va ser estudiada en un meta anàlisi de 3 assajos clínics (Dworkin et al, 1984), trobant una disminució en la severitat i durada de les recaigudes en casos lleus, però poc efecte en l'esclerosi múltiple progressiva.
-
La suplementació amb àcids grassos
omega 3 (oli de peix i algunes algues) ha demostrat només un petit i no
significatiu efecte beneficiós en un assaig clínic (Bats et al 1989).
Estan pendents estudis més amplis que confirmin la seva influència real.
- L'oli de onagra (ric en l'àcid gras omega-6 gammalinoleico, amb importants propietats antiinflamatorias) que és àmpliament utilitzat com suplement en pacients amb esclerosi múltiple, va ser objecte d'un estudi controlat (Bats et al 1978) no demostrant efectes beneficiosos encara que existeixen altres petites sèries de casos que sí troben millorança. En resum, fins a la data actual, els estudis existents no han provat completament que els suplements d'àcids grassos omega 3 o omega 6 (oli de girasol, oli de peix) o la restricció total de greix de la dieta afectin la freqüència de exacerbaciones o la severitat de la malaltia, encara que a la llum dels coneixements actuals i basant-se en dades clíniques, i experimentals i epidemiológicos sembla raonable recomanar als pacients reduir la ingesta de greix saturat i incrementar el consum de greix vegetal i oli de peix, sobretot si tenim en compte que això s'acosta bastant a les recomanacions per a la població sana. Donant suport aquesta recomanació, avui sabem que els àcids grassos poliinsaturats sobretot els omega 3 tenen també propietats inmunomoduladoras i antiinflamatorias amb capacitat per a influenciar la capacitat de resposta autoinmune i per tant poden aportar beneficis en malalties com l'Esclerosi Múltiple. - Les substàncies antioxidants (vitamina I, vitamina C i selenio, flavonoides procedents de les plantes, terpens, N-acetil-cisteína i àcid alfa lipoico) tenen especial interès en l'esclerosi múltiple per la seva capacitat per a inhibir l'oxidació dels AGPI de la membrana i protegir les beines de mielina del dany oxidativo. S'ha comprovat un increment de la producció de radicals lliures (prooxidant) en els pacients amb esclerosi múltiple, així com menor activitat antioxidant en la sang mostrant un augment significatiu de l'estrès oxidatiu. Per tot això és possible que la ingesta dietètica d'aquestes substàncies antioxidants pugui tenir valor per a inhibir la progressió de la malaltia. - La possible relació entre al·lèrgia alimentària i l'esclerosi múltiple s'ha sospitat des dels anys 30. Donen suport aquesta sospita el fet que les dietes riques en gluten i llet són més comunes en llocs amb alta prevalença d'esclerosi múltiple; el fet que alguns pacients poden presentar dades anatòmiques d'al·lèrgia alimentària (tals com trastorns inflamatoris en biòpsies d'intestí prim) i la circumstància que l'eliminació d'aliments alergénicos ha millorat els símptomes en alguns pacients d'Esclerosi Múltiple. Així mateix els pacients amb al·lèrgies d'altre tipus també són més susceptibles a les exacerbaciones. No obstant això, encara que la malabsorció pot aparèixer en alguns individus en el transcurs de la malaltia, actualment no hi ha evidència que demostri una al·lèrgia al gluten o altre alérgeno alimentari i tampoc que una dieta lliure de gluten aporti benefici algun.
INGESTA DIETÈTICA EN PACIENTS AMB ESCLEROSI MÚLTIPLE I LA SEVA RELACIÓ AMB L'ESTAT NUTRICIONAL:
Existeix poca informació disponible sobre la ingesta dietètica habitual en grups de pacients amb Esclerosi Múltiple. En els pocs estudis disponibles s'han trobat dades variables: ingesta energètica menor de les recomanacions, disminució en l'aporti de ferro, cinc, folato i vitamina D. Els valors plasmátics baixos de ferro i cinc es van relacionar amb l'aparició de ulceras per pressió en els pacients amb severa discapacitat indicant que aquest grup té un risc major de desnutrició. No hi ha encara evidència suficient de deficiències específiques d'altres micronutrientes. Sí s'han documentat casos de deficiència de vitamina B12 que pot contribuir a la desmielinització i progressió de la malaltia. La disfunció digestiva és molt freqüent en l'Esclerosi Múltiple. Molts pacients presenten digestions defectuoses (disminució de la producció d'àcid i pepsina) i malabsorció de nutrients (per inadequada secreció d'enzims digestius) (Gupta et al 1997), la qual cosa dificulta la ingesta correcta. La disbacteriosis és també freqüent (disminució de la flora intestinal simbiótica, sobretot lactobacillus). L'ús de probiótics pot ajudar en aquestes situacions. Així mateix la disminució de la motilidad intestinal i el subsecuent restrenyiment també són freqüents. No obstant això s'ha documentat una baixa ingesta de fibra entre aquests pacients (Hewson et al 1984, Timmerman & Stuifbergin, 1999). RECOMANACIONS EN L'ESCLEROSI MÚLTIPLE AMB REMISSIONS I EXACERBACIONES Es recomana una dieta sana en línia amb les actuals recomanacions de menjar equilibrat per a la població adulta.
Té com objectiu d'aconseguir els màxims nivells de AGE, antioxidants, folato i vitamina B12 i mantenir una funció intestinal sana mitjançant el consum òptim de fibra i l'ús de probiótics. Així mateix s'ha de disminuir el percentatge de greix saturat (origen animal). RECOMANACIONS DIETÈTIQUES EN L'ESCLEROSI MÚLTIPLE 1- Utilitzar margarines vegetals (riques en AGPI) i olis del tipus de girasol (25-60 g/dia segons els requeriments energètics). Incloure també l'oli d'oliva verge ric en vitamina I. 2- Menjar regularment peix amb elevat contingut en greix (2-3 vegades per setmana és l'ideal). 3- Usar productes lactis desnatats o semidesnatados. 4- Triar pollastre i els trossos més magres de carn. 5- Consumir els aliments fregits en oli, al forn, al grill, al vapor o escalfats. 6- Consumir 5 porcions de fruites i vegetals diàriament, incloent una ració diària de vegetals de fulla verda fosca. 7- Consumir cereals i pa integrals. 8- Evitar greix saturat continguda en productes de pastisseria, bescuits xocolata i nata, fiambres grassos i carns molt grassa. 9- Beure de 2 a 2.5 litres d'aigua /dia per a evitar restrenyiment.
10- Evitar megadosis de suplements
vitamínics/minerals excepte deficiències demostrades.
SUPLEMENTS DE VALOR NO DEMOSTRAT CLARAMENT (ADMINISTRATS DE FORMA EXOGENA A LA DIETA HABITUAL) - Oli de onagra: Acidifico gamamlinoleico (GLA) - Acidific linoleic omega-6 : Oli de girasol - Acids omega 3: oli de peix i algunes algues. - Antioxidants: vitamina E, C Selenio y flavonoides. - Vitamina B12. DIETES MIRACULOSES I ALIMENTS DE HERBORISTERIA
A pesar de la difusió pels mitjans
de comunicació de dietes miraculoses i efectes beneficiosos en determinats
individus amb determinades dietes, no hi ha evidència científica d'altra
forma beneficiosa d'intervenció dietètica distinta de la comentada per a
disminuir la taxa i severitat de la malaltia.
DIETA EN L'ESCLEROSI MULTIPLE PROGRESSIVA Conformi el grau de discapacitat progressa, les recomanacions dietètiques han d'anar-se adaptant a la cada situació del pacient. Entre els símptomes que afecten la ingesta dietètica destacarem: mobilitat reduïda, cansament, tremolor, alteracions de la visió, disfagia, dificultats cognitives, depressió, úlceres per pressió i efectes col·laterals dels medicaments tals com nàusees, vòmits i diarrea, sequedat de boca, ganacia de pes i interacció medicament-nutrient.
Les conseqüències nutricionals oscil·len des de sobrecàrrega i obesitat a
desnutrició. SOBREPÈS i OBESITAT La incidència de sobrecàrrega i obesitat en la EM pot ser tan alta com el 40% en dones i 44% en homes tal com ha estat descrit en algun estudi (Hewson et al, 1984). Entre els factors que predisponen a la mateixa, destacarem: - Mobilitat reduïda condicionada sobretot per la sensació de fatiga, símptoma comú en el EM, a la qual pot contribuir la possible anèmia megaloblástica en relació amb el risc de dèficit d'ingesta de folato i de deficiència de vitamina B12 . - Depressió i conductes compensatòries d'augment de consum de greixos descrits en algunes dones amb Esclerosi Múltiple. - Dependència de menjars ràpids, freqüentment amb alt contingut en greixos. - Avorriment i dificultats cognitives. - Ús de corticoides i antidepresivos.
- Ingesta elevada d'alcohol, begudes
ensucrades (refrescs, cues).
ABORDATJE DIETÈTIC DE L'OBESITAT
La prescripció d'una dieta
altament estructurada rarament sol ser apropiada per a aquests pacients,
sobretot en cas de deterioració cognitiva. S'aconsella una revisió dels
seus hàbits dietètics per a detectar errors alimentaris importants i
establir els principis d'una alimentació saludable, reforçant el canvi de
2-3 elements clau per a reduir la ingesta energètica, per exemple, prendre
aliments desnatats, procurar consumir menjars ràpids baixes en greix,
evitar begudes ensucrades, etc.
BAIX PES I DESNUTRICIÓ La pèrdua de pes, la malnutrició i la caquexia és un fet reconegut en els pacients amb EM. No obstant això la incidència de malnutrició en aquesta malaltia no es coneix i hi ha una escassesa de dades sobre les conseqüències funcionals de la malnutrició en els pacients amb EM.
La malnutrició produeïx uns
efectes adversos tals com disfunció orgànica, reducció de la força
muscular, fatiga muscular més precoç i retard en la relaxació ( efectes
que apareixen abans que puguin demostrar-se altres canvis en l'estat
nutricional).
Així mateix la malnutrició deteriora el sistema immune, afecta la funció mental, diminueix la força dels músculs respiratoris ( major risc de pneumònia) i augmenta el risc de deficiència de nutrients específics, tals com folatos. Atès que la malnutrició mimetitza molts símptomes de la EM pot passar desapercebuda per llargs períodes de temps. És necessari per tant, conèixer la incidència de la mateixa en la EM, les seves causes i les seves conseqüències clíniques.
QUADRE I : CAUSES DE PERDUA DE PES I MALNUTRICIÓ EN EM
Ha de recollir-se una història dietètica curosa tant a partir del pacient com dels cuidadores. La valoració d'altres aspectes pot ser important: capacitat de deglució, postura al menjar, necessitat d'ús de coberts modificats, tractament medicamentòs que realitza i pot ser necessari consultar a altres especialistes membres de l'equip multidisciplinar d'assistència (per exemple terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, farmacèutic, etc.). Després de la valoració nutricional, han d'establir-se canvis dietètics destinats a incrementar la ingesta energètica, els quals han de ser pactats amb el pacient i cuidador. QUADRE II: RECOMANACIONS DIETETIQUES PER A AUMENTAR LA INGESTA ENERGÈTICA
-Recomanar el consum de begudes energètiques: sucs enriquits per exemple. - Ús de suplements vitamínicos quan sigui necessari. - Prescripció de suplements de nutrició enteral oral: no com primera línia d'actuació.
L'ús de productes diaris rics en greix
saturat pot ser necessari per a incrementar l'aporti energètic en casos de
malnutrició severa. En alguns casos el pacient pot ser reticent a
prendre'ls, sobretot en aquells casos que ha seguit una dieta pobra en
aquest tipus de greix durant molts anys. Les conseqüències de la
malnutrició han de ser discutides amb el pacient i establir una dieta
acceptable per a ambdues parts.
La preparació d'una dieta ben estructurada amb el seu menú diari pot servir d'ajuda al pacient i al cuidador com guia i com recordatori de les modificacions dietètiques acordades.
El recurs als serveis socials i de cures a
domicili ha de tenir-se present quan hi ha dificultats per a la compra o
la preparació dels aliments.
DISFÀGIA Es un símptoma important en la EM crònica progressiva. La seva incidència varia segons els diferents autors oscil·lant entre 3% i 43% (Hughes et al. 1994; Thomas & Wiles, 1999). La disfagia apareix quan existeix una afectació del tronc encefálico i sol associar-se a dificultats en el llenguatge. Els símptomes associats a la disfagia inclouen: tos i ofec amb els menjars, infeccions respiratòries freqüents i pèrdua de pes. La pneumònia és una conseqüència greu de l'aspiració de líquid dintre del pulmó i ha de prevenir-se en la mesura del possible avaluant la capacitat deglutoria del pacient. Depenent del grau de dificultat a l'empassar es pot usar una dieta amb líquids espessos (consistència sirope o crema) o modificar la consistència dels aliments naturals a semisólida tova i en purés. Sense una assistència dietètica adequada, les dietes modificades solen ser avorrides i poden conduir a la pèrdua de pes.
Per altre costat també s'han trobat
dades que donen suport que els pacients amb disfagia tenen un risc major
de desenvolupar úlceres per pressió (escala de waterlow), encara que no
s'hagi trobat una relació amb l'estat nutricional.
L'ús
de begudes làcties i suplements enterals per via oral són normalment
necessaris per a mantenir una adequada ingesta energètica i de nutrients.
Encara que no existeix evidència documentada que suporti l'ús de suplements enterales en l'Esclerosi Múltiple, sí hi ha evidència que és un mitjà efectiu per a millorar la ingesta de nutrients i l'estat nutricional en pacients desnutrits, i no disminueïx l'apetit pel menjar normal.
NUTRICIÓ ARTIFICIAL Si la pèrdua de pes progressa a pesar de la intervenció dietètica, ha de considerar-se la possibilitat de la nutrició artificial, en concret la nutrició enteral. Aquesta es defineix (segons l'Associació Americana de Nutrició Enteral i Parenteral, ASPEN, com l'administració per via digestiva (oral o directament en estómac o intestí a través de sondes o catéteres) dels nutrientes necessaris amb el propòsit de mantenir o millorar l'estat nutricional del pacient. Dites nutrientes són obtinguts artificialment dels aliments naturals, mitjançant transformacions diverses i administrats en una barreja constant i coneguda. L'administració d'aquest tipus de nutrició pot fer-se a través de sonda nasogástrica com una mesura temporal, o bé mitjançant gastrostomía percutánea o radiològica en cas de major durada prevista (vegi's algorisme d'elecció del pacient i via d'accés i algorisme de llocs de perfusión, taules I i II). Els avantatges associats a aquesta modalitat de tractament inclouen: millorança en l'estat nutricional, reducció del risc de pneumònia per aspiració, reducció del risc d'úlceres per pressió i del cansament associat al fet per a mejar. La dieta oral pot continuar-se encara en presència de la nutrició enteral, i fins i tot alguns pacients poden tornar a reprendre la dieta oral completa després d'un període de temps. No obstant això, els pacients poden veure la indicació d'aquest tipus de suport amb por, com un últim recurs. També pot complicar el maneig domiciliari, encara que actualment disposem d'Unitats de Nutrició Clínica i Dietètica en la majoria dels grans hospitals que s'encarreguen del control de la nutrició enteral domiciliària. La indicació de la nutrició enteral ha de ser sempre plantejada amb delicadesa al pacient i prendre la decisió conjuntament amb el cuidador.
CONCLUSIONS:
-
La incidència de EM és superior en la
població amb elevada ingesta de greix saturat.
- NO hi ha evidència directa que la nutrició sigui un factor causant. - No està encara aclarit si la dieta pot influenciar la taxa i severitat de la malaltia. - Una dieta apropiada puede mantener un adecuado estado nutricional y es útil en pacientes con EM. - Es recomana una dieta saludable durant la fase de remissió-exacerbación insistint a augmentar el consum d'àcids grassos essencials i vitamines antioxidants. - En la EM progressiva, la creixent discapacitat afecta la ingesta dietètica i l'estat nutricional podent produir obesitat, o malnutrició. - El maneig dietètic en la EM ha de començar en el moment del diagnòstic. Ha de fer-se un seguiment cada 6-12 mesos per a aconsellar les modificacions que vagin sent necessàries per a prevenir l'aparició de malnutrició. - El manteniment de l'estat nutricional pot ajudar a maximitzar la funcionalitat.
- Relaxants musculars, Baclofen: nàusees, efecte sedant - Metoclopramida: diarrea.- Oxybutynin: boca seca, nàusees, restrenyiment i molèsties abdominals. - Antibiòtics: diarrea i malabsorción. - Fenitoina: malabsorción de folato. - Corticoides: balanç negatiu de calci i osteoporosis.
Fdo: Dra. María Isabel Rebollo Pérez
INFORMACIÓ ORIGINAL EXTRETA DE: TRADUÏT AUTOMÁTICAMENT PER: http://traductor.gencat.net/text.d
|
© La LLar
