Novetats en el tractament de l’em

Després dels resultats de dos assajos clínics amb *natalizumab en 2006[1], l'ús d'aquest medicament va començar a estendre's, però sempre com a fàrmac de segona línia. Des de 2006 fins a meitat del 2010 no s'havien incorporat nous fàrmacs a l'elenc de tractaments per la *EM. No obstant això, el creixent nombre d'assajos clínics duts a terme en els últims anys ha fet que noves molècules hagin estat finalment aprovades per tractar aquesta malaltia i que probablement moltes més acabin sent aprovades en un futur proper. Dins d'aquests tractaments nous destacarien dos grans grups: les molècules orals, el major avantatge de les quals és la seva còmoda forma d'administració, sent la seva eficàcia similar o fins i tot major que la dels fàrmacs actuals de primera línia, i els anticossos *monoclonales, l'avantatge dels quals més evident és la seva alta eficàcia, no comparable a la de cap dels fàrmacs avui disponibles.

Entre els fàrmacs orals, el *fingolimod mereix esment especial, donada la seva recent aprovació per la *FDA per ser utilitzat en els EU. La seva principal funció és la d'impedir que els limfòcits, les principals cèl·lules implicades en la resposta immunitària, surtin dels ganglis limfàtics i arribin al sistema nerviós central. Ha demostrat ser eficaç enfront del placebo[2] i al *interferón beta 1-a intramuscular[3] i és molt probable que aviat s'aprovi també a Espanya. No obstant això, no manca d'efectes adversos, tals com a bradicàrdia i edema de màcula, fruit d'una acció no del tot específica del fàrmac. Per això, a l'últim congrés mundial de *EM, *ECTRIMS 2010 celebrat en *Göteborg,es va exposar la necessitat de desenvolupar noves molècules similars al *fingolimod però amb una major especificitat, de cara a reduir al màxim els seus efectes adversos. Altres fàrmacs orals d'importància actualment són la *cladribina[4]i la *teriflunomida[5], que actuen provocant un dany en l'ADN de limfòcits i altres cèl·lules de ràpid creixement, d'aquí el seu nom de *citotóxicos i per aquest motiu es considerin *inmunosupresores. No obstant això, donada la presència d'efectes adversos de certa gravetat derivats de la immunosupressió que provoquen, tals com a infeccions generalitzades, la seva aprovació tindrà lloc probablement una mica més tard que la del *fingolimod. Finalment estaria el *firategrast[6], una molècula que actua com *antagonista de la *integrina alfa-4, una glicoproteïna que s'expressa en la superfície dels limfòcits i que permet el seu pas al sistema nerviós central. Els resultats de l'assajo fase II, que van ser presentats al congrés *ECTRIMS de 2010, van mostrar una superioritat del fàrmac enfront del placebo, sent acceptable el perfil d'efectes adversos.

Quant als anticossos *monoclonales, els resultats de dos assajos clínics fase II van ser exposats a l'últim congrés *ECTRIMS(2010). D'una banda es van presentar els resultats de l'assaig amb *ocrelizumab (*OCR)[7], un anticòs *monoclonal humanitzat (97% humà) dirigit contra el marcador CD20 dels limfòcits B, d'administració intravenosa. El fàrmac va ser capaç de reduir el nombre de lesions actives en un 90% i la taxa *anualizada de brots. Les reaccions adverses van ser escasses i, en general, no gaire greus, excepte en un pacient que va morir després de presentar fenòmens *trombóticos de petit got. D'altra banda es van presentar els resultats de l'assaig amb *ofatumumab[8], un altre anticòs *monoclonal, aquesta vegada totalment humà, però dirigit també contra l'antigen CD20 dels limfòcits B, provocant així la mort d'aquest tipus de cèl·lules. Després dels sis mesos que va durar l'estudi, es va observar una reducció en el nombre de lesions actives de més del 99%. A pesar que aquests resultats necessiten ser ampliats amb els resultats clínics de l'assaig, i ser confirmats en sèries més àmplies de pacients, l'espectacularitat dels resultats és indiscutible.

Altres anticossos *monoclonales de gran rellevància per l'avançat estat de la seva investigació són el *alemtuzumab i el *daclizumab. Els resultats de l'assaig amb *alemtuzumab, un anticòs humanitzat d'administració endovenosa i anual, que actua específicament contra la molècula CD52 de limfòcits i monòcits causant una disminució perllongada de limfòcits T en sang, es van publicar en 2008 i van mostrar una clara superioritat enfront del *interferón beta 1-a subcutani 44µg[9]. Actualment hi ha un assaig fase III en marxa, la finalització del qual es preveu per a setembre de 2011 i els resultats del qual poden ser molt esperançadors[10]. No obstant això, els potencials efectes adversos d'aquest tractament, principalment trastorns *plaquetarios d'origen immune que poden causar sagnats importants, han alertat a la *FDA, qui es mostra de moment reticent a la seva aprovació. El *daclizumab és un altre anticòs *monoclonal humanitzat, però d'administració subcutània i quinzenal, que s'uneix a la molècula CD25 dels limfòcits T, molècula expressada en grans quantitats si el limfòcit està activat. Els resultats d'un assaig en fase II van mostrar que la seva associació amb un *interferón beta subcutani reduïa significativament l'activitat clínica i radiològica en comparació al *interferón beta solament[11]. Actualment hi ha un assaig fase III en marxa amb pacients de 28 països, la finalització dels quals està prevista per a gener de 201410,[12].

Finalment, encara dins d'aquells fàrmacs que poden modificar el curs de la malaltia, cal esmentar el tractament amb cèl·lules mare. De totes les teràpies citades fins ara aquesta seria la que, amb diferència, està més lluny de ser aprovada per la *EM, donada la complexitat que comporta la seva realització i la presència d'importants efectes adversos secundaris a la medicació *inmunosupresora que necessàriament ha d'acompanyar a aquest tractament. A l'últim congrés *ECTRIMS es va presentar l'esquema d'un assaig clínic *multicéntrico fase II amb cèl·lules mare *mesenquimales[13]que es va a dur a terme en un futur proper en pacients amb *EM.

Dins dels fàrmacs modificadors dels símptomes de la malaltia o tractaments simptomàtics destaca un compost de *dronabinol i *cannabidiol, derivats *cannabinoides, anomenat *Sativex®, que ha estat aprovat recentment a Espanya per al maneig de la *espasticidad en la *EM. Ha sortit al mercat com a solució per *pulverización bucal i actua mitjançant l'estimulació dels receptors pels *cannabinoides endogens. La *fampridina (*dalfampridina o 4-*aminopiridina) també s'englobaria dins del grup de tractaments simptomàtics. És d'administració oral i actua directament en el sistema nerviós central, modificant la funció dels axons *desmielinizats. Dos grans assajos clínics fase III recolzen l'ús de *fampridina com a tractament per millorar la capacitat de *deambulació en l’EM[14],[15], per la qual cosa és possible que la seva aprovació tingui lloc dins de no gaire temps.

Com a conclusió cal dir que actualment hi ha més de 600 assajos clínics en marxa a tot el món amb fàrmacs per la *EM. Molts són fase III i molts altres són fase II, per la qual cosa és d'esperar que molt ràpid aquesta ampliació de l'oferta terapèutica que ha començat a tenir lloc aquest any es converteixi en un fenomen imparable. Fàrmacs de còmoda administració conviuran amb fàrmacs de gran eficàcia en el calaix dels tractaments disponibles. Això requerirà, probablement, un abordatge terapèutic molt més personalitzat que fins ara, on es valori de forma individual la conveniència d'utilitzar un determinat tractament davant unes circumstàncies concretes. Així mateix, el seguiment clínic d'aquelles persones que iniciïn aquests nous tractaments haurà de ser molt més acurat que fins ara, donat el nou panell d'efectes adversos possibles. Finalment, amb aquest ampli ventall de possibilitats, on el decidir-se per un tractament altament eficaç vindrà probablement associat a la necessitat d'assumir un risc no menyspreable d'efectes adversos, la implicació del pacient de forma activa en la presa de decisions serà element imprescindible.

Carmen *Tur

Neuròloga

Centre d'Esclerosi Múltiple de Catalunya: *CEM-Cat