- L’Esclerosi Múltiple, una malaltia crònica del sistema nerviós central que afecta prop de 47.000 persones a Espanya, unes 600.000 a Europa i 2.500.000 a tot el món. A Espanya cada cinc hores es diagnostica un nou cas.
- La Esclerosis Múltiple, una enfermedad crónica del sistema nervioso central que afecta a cerca de 47.000 personas en España, unas 600.000 en Europa y 2.500.000 en todo el mundo. En España cada cinco horas se diagnostica un nuevo caso.
Un tractament habitualment utilitzat en alguns tumors, com la leucèmia, podria revertir els símptomes més habituals de l’esclerosi múltiple (EM).Segons un assaig clínic en fase 2 que es publica en « The Lancet », la quimioteràpia seguida d’un trasplantament autòleg de cèl·lules mare hematopoètiques (TAPH) ha aconseguit aturar completament les recaigudes clíniques i el desenvolupament de noves lesions cerebrals en 23 de 24 pacients amb esclerosi múltiple durant un període prolongat (més de 3 anys) sense la necessitat de medicació. A més, vuit dels 23 pacients van tenir una millora sostinguda de la discapacitat mantinguda durant 7,5 anys després del tractament. Aquest és el primer tractament que obté aquest nivell de control de la malaltia o recuperació neurològica en pacients amb EM, assenyalen els investigadors de l’ Hospital d’Ottawa i la Universitat d’Ottawa (Canadà), encara que adverteixen dels riscos relacionats amb el tractament i aconsellen limitar el seu ús generalitzat.
L’EM és una de les malalties inflamatòries cròniques més comunes del sistema nerviós central; es calcula que afecta més de 2 milions de persones a tot el món, 47.000 persones a Espanya i unes 600.000 a Europa. Es produeix quan el propi sistema immune ataca a l’organisme, un fenomen conegut com autoimmunitat. Des de fa temps alguns centres especialitzats ofereixen aquest tipus de tractament per l’EM, que implica el cultiu de cèl·lules mare de la medul·la òssia del pacient, l’ús de la quimioteràpia per suprimir el sistema immune del pacient i la reintroducció de les cèl·lules mare en el torrent sanguini amb l’objectiu de ‘resetejar’ el sistema immunològic per evitar que segueixi atacant al seu propi cos. No obstant això, molts pacients experimenten una recaiguda després d’aquests tractaments, per la qual cosa es necessiten mètodes més fiables i eficaços.
Es produeix quan el propi sistema immune ataca a l’organisme, un fenomen conegut com autoimmunitat
El que ara publica el grup de Harold L. Atkins i Mark S. Freedman, és un pas més. Els investigadors van provar si la destrucció completa, en lloc de la supressió, del sistema immune durant el tractament amb quimioteràpia seguida de trasplantament autòleg de cèl·lules mare hematopoètiques reduiria la taxa de recaigudes en els pacients i augmentaria el temps de remissió de la remissió de la malaltia.
Així els investigadors van reclutar a 24 pacients voluntaris de 18-50 anys d’edat de tres hospitals canadencs que havien estat sotmesos prèviament la teràpia immunosupressora estàndard però que no havia aconseguit controlar la malaltia. Tots els pacients presentaven mal pronòstic i la seva discapacitat variava de moderada a requerir una ajuda per caminar 100 metres, en funció del seu Expanded Disability Status Scale .
Els investigadors van utilitzar un mètode similar de quimioteràpia seguida de trasplantament autòleg de cèl·lules mare hematopoètiques al que s’utilitza actualment encara van introduir algunes variants: en lloc només suprimir el sistema immunològic abans del trasplantament, ho van destruir per complet mitjançant l’ús d’un règim de quimioteràpia de busulfán, ciclofosfamida i globulina de conill antitimocitos. Aquest tractament és «similar a l’empleat en altres assajos, excepte que el nostre protocol utilitza una quimioteràpia més potent i elimina les cèl·lules immunes de l’empelt de cèl·lules mare», assenyala Atkins. La quimioteràpia, continua, «és molt eficaç a l’hora de travessar la barrera hematoencefàlica (líquid que protegeix al cervell) el que podria ajudar a eliminar les cèl·lules immunes nocives des del sistema nerviós central».
Ni símptomes, ni lesions
Els investigadors van comprovar que la majoria dels pacients, 23 de 24 (69,6%), van romandre lliures de recaiguda durant almenys 3 anys: durant aquest període no van presentar símptomes d’EM, noves lesions cerebrals ni es va detectar progressió de la malaltia.
Dels 24 pacients, un va morir a causa de la necrosi hepàtica i la sèpsia causada per la quimioteràpia. Abans del tractament, els pacients van experimentar 1,2 recaigudes per any de mitjana. Després del tractament, no hi va haver recaigudes durant el període de seguiment (entre 4 i 13 anys) en els 23 pacients que van sobreviure. Aquests resultats clínics es van veure reflectits per l’absència d’activitat detectable nova malaltia en les imatges obtingudes mitjançant ressonància magnètica preses després del tractament.
D’altra banda, la deterioració cerebral progressiu típic de MS va disminuir a una taxa associada amb l’envelliment normal en 9 pacients amb el seguiment més llarg, i 8 (35%) de 23 pacients van tenir una millora sostinguda en la seva puntuació EDSS de 7,5 anys després del tractament. Als 3 anys, 6 pacients (37%) van ser capaços de reduir o deixar de rebre les assegurances d’invalidesa i tornar a la feina o escola.Vuit (33%) dels 24 pacients tenien un efecte tòxic moderat i 14 (58%) pacients van tenir només un efecte tòxic lleu relacionada amb el trasplantament.
Als 3 anys, 6 pacients (37%) van ser capaços de reduir o deixar de rebre les assegurances d’invalidesa i tornar a la feina oa l’escola
Aquest estudi és el primer que mostra una supressió completa a llarg termini de tota l’activitat inflamatòria en una cohort de pacients amb EM.Des 2015, 30 informes de 16 estudis documenten els resultats en més de 650 receptors de trasplantament, però només tres d’ells han reportat els resultats després d’una mitjana de seguiment superior als 5 anys . Per això els resultats d’aquest treball són tan rellevants.
No obstant això, Freedman posa en relleu la necessitat d’interpretar els resultats amb cautela: «La mida de la mostra de 24 pacients és molt petit; a més no hem fet servir cap grup de control es va utilitzar per comparar amb el grup de tractament. Per això -subratlla- calen assaigs clínics més amplis per confirmar aquests resultats. I, pel fet que es tracta d’un tractament agressiu, els beneficis potencials han de sospesar-se davant els riscos de complicacions greus associades ». En la seva opinió, el tractament només hauria oferir-se en centres especialistes amb experiència tant en el tractament de l’esclerosi múltiple com en el de la teràpia de cèl·lules mare, o com a part d’un assaig clínic. En el futur, afegeix, «la investigació s’ha de dirigir a reduir els riscos d’aquest tractament, així com a comprendre quins pacients es podria beneficiar millor del tractament».
A causa de que es tracta d’un tractament agressiu, els beneficis potencials han de sospesar-se davant els riscos de complicacions greus associadesFreedman
En un comentari que acompanya a l’estudi en «The Lancet », Jan Dörr, del Centre d’Investigació Clínica Neurocure-Charité-Universitätsmedizin de Berlín (Alemanya) reconeix que els resultats són «impressionants» i semblen ser més eficaços que qualsevol altre tractament disponible per l’esclerosi múltiple. Però adverteix del perfil de seguretat, «especialment pel que fa a la mortalitat relacionada amb el tractament».
No obstant això creu Dörr que aquest treballcanviarà l’enfocament del tractament de l’esclerosi múltiple . «Probablement no a curt termini, a causa principalment de la taxa de mortalitat, sinó a més llarg termini, quan es millori perfil de tolerabilitat i seguretat i es disposi de marcadors pronòstic per identificar els pacients amb mal pronòstic, en els quals un tractament potencialment més perillós podria estar justificat ».
Per a pacients molt seleccionats
El trasplantament de cèl·lules hematopoètiques del propi pacient (autòleg) seguit de quimioteràpia és una tècnica que s’ha emprat en diverses ocasions per abordar el tractament de l’esclerosi múltiple. Un dels neuròlegs que millor coneix aquest procediment a Espanya és Albert Sainz, de l’ Hospital Clínic de Barcelona , on ja s’ha emprat aquest procés. Sainz explica a ABC que hem de ser «cautelosos» amb aquest estudi, ja que aquest procediment estaria en l’últim lloc dels tractaments per a l’EM. Però, apunta, tot que hi ha hagut altres grups que han emprat aquesta tècnica, en aquest cas és especial per dos motius: « en aquest cas en conrear les cèl·lules del pacient, s’han seleccionat aquelles que no fossin capaços de reactivar la malaltia a introduir-les de nou i, a més, en aplicar una quimioteràpia d’alta intensitat, molt agressiva, es redueix la probabilitat que quedin vives cèl·lules reactives ».
D’aquesta manera, assenyalen s’han aconseguit dos objectius molt importants diferents als observats fins ara amb estudis similars: no hi ha presència de lesió cerebral a 7 anys observat amb RM ni brots en aquest mateix període de temps «alguna cosa poc usual». I a més, el 4% va millorar la seva discapacitat., Encara que no es pot atribuir al 100% al procediment a causa de que no hi ha grup control, assenyala.
En qualsevol cas, conclou aquest expert de la Societat Espanyola de Neurologia, avui dia és un procediment amb molt risc, «ja que té una taxa de mortalitat del 5%, encara que en 2008 era del 20%», però que en el futur, « quan hi hagi marcadors que ens indiquin quins pacients no van a respondre als tractaments que sí es beneficiarien d’aquesta tècnica », podria passar de ser una opció de «rescat» a una primera línia en subjectes molt seleccionats, i sempre que es faci en centres de referència molt experimentats.
Un tratamiento habitualmente utilizado en algunos tumores, como la leucemia, podría revertir los síntomas más habituales de la esclerosis múltiple (EM). Según un ensayo clínico en fase 2 que se publica en «The Lancet», la quimioterapia seguida de un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (TAPH) ha logrado detener completamente las recaídas clínicas y el desarrollo de nuevas lesiones cerebrales en 23 de 24 pacientes con esclerosis múltiple durante un período prolongado (más de 3 años) sin la necesidad de medicación. Además, ocho de los 23 pacientes tuvieron una mejora sostenida de la discapacidad mantenida durante 7,5 años después del tratamiento. Este es el primer tratamiento que obtiene este nivel de control de la enfermedad o recuperación neurológica en pacientes con EM, señalan los investigadores del Hospital de Ottawa y la Universidad de Ottawa(Canadá), aunque advierten de los riesgos relacionados con el tratamiento y aconsejan limitar su uso generalizado.
La EM es una de las enfermedades inflamatorias crónicas más comunes del sistema nervioso central; se calcula que afecta a más de 2 millones de personas en todo el mundo, 47.000 personas en España y unas 600.000 en Europa. Se produce cuando el propio sistema inmune ataca al organismo, un fenómeno conocido como autoinmunidad. Desde hace tiempo algunos centros especializados ofrecen este tipo de tratamiento para la EM, que implica el cultivo de células madre de la médula ósea del paciente, el uso de la quimioterapia para suprimir el sistema inmune del paciente y la reintroducción de las células madre en el torrente sanguíneo con el objetivo de ‘resetear’ el sistema inmunológico para evitar que siga atacando a su propio el cuerpo . Sin embargo, muchos pacientes experimentan una recaída después de estos tratamientos, por lo que se necesitan métodos más fiables y eficaces.
Se produce cuando el propio sistema inmune ataca al organismo, un fenómeno conocido como autoinmunidad
Lo que ahora publica el grupo de Harold L. Atkins y Mark S. Freedman , es un paso más . Los investigadores probaron si la destrucción completa, en lugar de la supresión, del sistema inmune durante el tratamiento con quimioterapia seguida de trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas reduciría la tasa de recaídas en los pacientes y aumentaría el tiempo de remisión de la remisión de la enfermedad.
Así los investigadores reclutaron a 24 pacientes voluntarios de 18-50 años de edad de tres hospitales canadienses que habían sido sometidos previamente la terapia inmunosupresora estándar pero que no había logrado controlar la enfermedad. Todos los pacientes presentaban mal pronóstico y su discapacidad variaba de moderada a requerir una ayuda para caminar 100 metros, en función de su Expanded Disability Status Scale.
Los investigadores utilizaron un método similar de quimioterapia seguida de trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas al que se utiliza actualmente aunque introdujeron algunas variantes: en vez solo suprimir el sistema inmunológico antes del trasplante, lo destruyeron por completo mediante el uso de un régimen de quimioterapia de busulfán, ciclofosfamida y globulina de conejo antitimocitos. Este tratamiento es «similar al empleado en otros ensayos, excepto que nuestro protocolo utiliza una quimioterapia más potente y elimina las células inmunes del injerto de células madre», señala Atkins. La quimioterapia, continúa, «es muy eficaz a la hora de atravesar la barrera hematoencefálica (líquido que protege al cerebro) lo que podría ayudar a eliminar las células inmunes dañinas desde el sistema nervioso central».
Ni síntomas, ni lesiones
Los investigadores comprobaron que la mayoría de los pacientes, 23 de 24 (69,6%), permanecieron libres de recaída durante al menos 3 años: durante este periodo no presentaron síntomas de EM, nuevas lesiones cerebrales ni se detectó progresión de la enfermedad.
De los 24 pacientes, uno falleció a causa de la necrosis hepática y la sepsis causada por la quimioterapia. Antes del tratamiento, los pacientes experimentaron 1,2 recaídas por año de promedio. Después del tratamiento, no hubo recaídas durante el período de seguimiento (entre 4 y 13 años) en los 23 pacientes que sobrevivieron. Estos resultados clínicos se vieron reflejados por la ausencia de actividad detectable nueva enfermedad en las imágenes obtenidas mediante resonancia magnética tomadas después del tratamiento.
Por otra parte, el deterioro cerebral progresivo típico de MS disminuyó a una tasa asociada con el envejecimiento normal en 9 pacientes con el seguimiento más largo, y 8 (35%) de 23 pacientes tuvieron una mejora sostenida en su puntuación EDSS de 7,5 años después del tratamiento. A los 3 años, 6 pacientes (37%) fueron capaces de reducir o dejar de recibir los seguros de invalidez y volver al trabajo o escuela. Ocho (33%) de los 24 pacientes tenían un efecto tóxico moderado y 14 (58%) pacientes tuvieron sólo un efecto tóxico leve relacionada con el trasplante.
A los 3 años, 6 pacientes (37%) fueron capaces de reducir o dejar de recibir los seguros de invalidez y volver al trabajo o al colegio
Este estudio es el primero que muestra una supresión completa a largo plazo de toda la actividad inflamatoria en una cohorte de pacientes con EM. Desde 2015, 30 informes de 16 estudios documentan los resultados en más de 650 receptores de trasplante, pero sólo tres de ellos han reportado los resultados después de una mediana de seguimiento superior a los 5 años. Por eso los resultados de este trabajo son tan relevantes.
Sin embargo, Freedman pone de relieve la necesidad de interpretar los resultados con cautela: «El tamaño de la muestra de 24 pacientes es muy pequeño; además no hemos usado ningún grupo de control se utilizó para comparar con el grupo de tratamiento. Por eso –subraya- hacen falta ensayos clínicos más amplios para confirmar estos resultados. Y, debido a que se trata de un tratamiento agresivo, los beneficios potenciales deben sopesarse frente a los riesgos de complicaciones graves asociadas». En su opinión, el tratamiento sólo debería ofrecerse en centros especialistas con experiencia tanto en el tratamiento de la esclerosis múltiple como en el de la terapia de células madre, o como parte de un ensayo clínico. En el futuro, añade, «la investigación se debe dirigir a reducir los riesgos de este tratamiento, así como a comprender qué pacientes se podría beneficiar mejor del tratamiento».
Debido a que se trata de un tratamiento agresivo, los beneficios potenciales deben sopesarse frente a los riesgos de complicaciones graves asociadasFreedman
En un comentario que acompaña al estudio en «The Lancet», Jan Dörr, del Centro de Investigación Clínica Neurocure-Charité-Universitätsmedizin de Berlín ( Alemania) reconoce que los resultados son «impresionantes» y parecen ser más eficaces que cualquier otro tratamiento disponible para la esclerosis múltiple. Pero advierte del perfil de seguridad, «especialmente con respecto a la mortalidad relacionada con el tratamiento».
No obstante cree Dörr que este trabajo va a cambiar el enfoque del tratamiento de la esclerosis múltiple. «Probablemente no a corto plazo, a causa principalmente de la tasa de mortalidad, sino a más largo plazo, cuando se mejore perfil de tolerabilidad y seguridad y se disponga de marcadores pronóstico para identificar a los pacientes con mal pronóstico, en los que un tratamiento potencialmente más peligroso podría estar justificado».
Para pacientes muy seleccionados
El trasplante de células hematopoyéticas del propio paciente (autólogo) seguido de quimioterapia es una técnica que se ha empleado en varias ocasiones para abordar el tratamiento de la esclerosis múltiple. Uno de los neurológos que mejor conoce este procedimiento en España es Albert Sainz, del Hospital Clinic de Barcelona, donde ya se ha empleado dicho proceso. Sainz explica a ABC que debemos ser «cautelosos» con este estudio, ya que este procedimiento estaría en el último lugar de los tratamientos para la EM. Pero, apunta, a pesar que ha habido otros grupos que han empleado esta técnica, en este caso es especial por dos motivos: «en este caso al cultivar las células del paciente, han seleccionado aquellas que no fueran capaces de reactivar la enfermedad al introducirlas de nuevo y, además, al aplicar una quimioterapia de alta intensidad, muy agresiva, se reduce la probabilidad de que queden vivas células reactivas».
De esta forma, señalan se han conseguido dos objetivos muy importantes diferentes a los observados hasta ahora con estudios similares: no hay presencia de lesión cerebral a 7 años observado con RM ni brotes en ese mismo periodo de tiempo «algo poco usual». Y además, el 4% mejoró su discapacidad., aunque no se puede atribuir al 100% al procedimiento debido a que no hay grupo control, señala.
En cualquier caso, concluye este experto de la Sociedad Española de Neurología, hoy día es un procedimiento con mucho riesgo, «ya que tiene una tasa de mortalidad del 5%, aunque en 2008 era del 20%», pero que en el futuro, «cuando haya marcadores que nos indiquen qué pacientes no van a responder a los tratamientos que sí se beneficiarían de esta técnica», podría pasar de ser una opción de «rescate» a una primera línea en sujetos muy seleccionados, y siempre que se haga en centros de referencia muy experimentados.
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